כריתת רחם בלפרוסקופ

מניעת פיזור תאים בעת כריתת הרחם לפרוסקופית באמצעות morcelation power (=מורסלציה \ פירוק ממונע) המבוצעת בשקית בידוד

בכתבה זו אני מעלה את החששות שלי מפני מורסלציה ממונעת לגבי פיזור רקמות במהלך פירוק ממונע של הרחם. בניתוחי כריתת רחם קיימות שתי שיטות לשליפת הרחם מתוך הבטן – האחת בגישה נרתיקית שאז הרחם מוצא בשלימותו, והשנייה תוך פירוק ממונע והוצאת הרחם בפירורים דרך אחד החורים שבדופן הבטן במהלך כריתת רחם לפרוסקופית. חשוב לזכור שגם במהלך היסטרוסקופיה אנו כורתים רקמה, אשר איננו יודעים עדיין את אופייה ההיסטולוגיה – כלומר האם היא שפירה או ממאירה - ולא ברור עדיין האם הנוזל בו אנו משתמשים במהלך הפעולה והעלול להתפשט דרך החצוצרות ולהגיע אל הבטן, יכול לגרום להתפשטות התאים לחלל הצפק. איני מציעה להגביל או לזנוח הליך זה. היסטרוסקופיה היא הליך זעיר פולשני המאפשר אבחון וטיפול במצבים רחמיים רבים, כולל פוליפים של רירית הרחם , שרירנים הבולטים לחלל הרחם, מומי רחם מולדים, הידבקויות , דימומים ועוד, ולכן אני לא מטיפה לנטישה של הליך זה, אבל אני מזהירה מפני הסיכונים שלו. היה לי מקרה של כריתת שרירן בגישה היסטרוסקופית שבסופו של דבר התברר כי אותה מיומה הייתה למעשה סרקומה (גידול ממאיר של שריר הרחם). הניתוח בוצע לאישה בת 43, שבאה להערכה של דימומים בנוכחות שרירן, ודווקא ההיסטרוסקופיה אפשרה לי להגיע לאבחנה הנכונה. כאשר הכנסתי את ההיסטרוסקופ, חלל הרחם נראה שלם לחלוטין. כשנזכרתי בממצא שראיתי מראש בבדיקת האולטרסאונד באותה אישה, ממצא שמחקה שרירן הבולט לחלל הרחם מתוך הקיר הקדמי של הרחם, "חרשתי" עם הרזקטוסקופ שלי עמוק לתוך הקיר הקדמי והגעתי לחלל בתוך דופן הרחם, עם רקמה בלתי סדירה בעלת מראה פרוע וחשוד, שלקחתי ממנה כמה דוגמאות, ואשר התוצאה הסופית מהחומר הייתה - סרקומה. במקרה זה, ההיסטרוסקופ הוא שאיפשר להגיע לאבחון; Pippelle או curettage שהן שתי שיטות לגרידה ושאיבה של תוכן מחלל הרחם קרוב לוודאי שהיו מחמיצות את האבחנה מאחר והגידול כולו היה מתחת לפני השטח.

עד לפני כשנה הייתי תומכת גדולה בשיטה של פירוק ממונע (מורסלציה) לשם כריתת רחם בלפרוסקופיה. אני שייכת לדור שרכש מיומנות בביצוע כריתת רחם בפתיחת בטן וכמומחית צעירה השתלמתי בביצוע כריתת רחם בגישה לפרוסקופית . עבדתי קשה על מנת להצטיין במיקסום טכניקות לפרוסקופיות כירורגיות זעיר פולשניות, ללא רובוט או 3D אלא רק בעזרת טבניקות ניתוחית מדויקות. אני עדיין מתבוננת בתדהמה בקצב הריפוי וההחלמה של המטופלות מניתוח לפרוסקופיים, החתכים הזעירים בבטן, הכאב ואי הנוחות המזעריים ומשך השהייה הקצר בבית החולים. במשך למעלה מעשרים שנה הייתי עסוקה בשיפור והצטיינות בטכניקה הכירורגית שלי, ובהיותי גאה מאוד בתוצאות שלי, הצעתי את הניתוח הזה בשמחה למטופלותיי בידיעה שאני מציעה הליך שישפר את חייהן. • בחודש יולי 2014 נערך דיון לכל הלפרוסקופיסטים הגניקולוגים והגניקו-אונקולוגים בישראל על מנת לדון בנושא סרקומה של הרחם והתבקשתי לדבר במהלך המפגש לטובת ביצוע כריתת רחם לפרוסקופית (STLH). סקירת הספרות גרמה לי להיות יותר ויותר מוטרדת מהצורך לתמוך בטכניקה שכפי שהיא הייתה מבוצעת עד אז, לא הגנה על החולים מפני התפשטות אפשרית של תאים סרטניים במקרה של ממאירות. במקביל לבדיקת הספרות, נתקלתי בסרטון קצר של פירוק ממונע של הרחם באמצעות שקית בידוד. שקית הבידוד שימשה לבודד ולהכיל את הרחם בעקבות STLH כך שכל השלב של הפירוק הממונע של הרחם בוצע בתוך שקית. טכניקה זו נראתה כמספקת את הפתרון המושלם לבעיה ואכן קיבלה משוב חיובי הן בדיון וגם עם עמיתיי במחלקה . במקום לזנוח לחלוטין את שיטת כריתת הרחם התת שלימה עם פירוק ממונע, החלטנו לאמץ את שיטת השימוש בשק הבידוד לכל המקרים של מורסלציה. • החל מחודש יולי 2014, אנו מבצעים STLH-in-a-bag. המקרה הראשון עבור כל מנתח לקח זמן רב מהרגיל, ובפעולות אחדות נאלצנו להחליף את השקית כשהיא נקרעה במהלך החדרתה. אבל ממקרה למקרה פיתח כל מנתח את השיטה המועדפת עליו\ה. עכשיו טכניקה זו הפכה שגרתית. • כיום, אני נוטה לבצע כריתת רחם לפרוסקופית מלאה תוך שליפת הדגימה בשלימותה דרך הנרתיק, בכל פעם שהדבר אפשרי מבחינה קלינית. במקרים המתאימים ל- STLH אני תמיד מבצעת את המורסלציה בשקית בידוד על מנת להגן על המטופלות מפני סכנת פיזור תאים. • אני גם מקפידה להזהיר את הנשים המועמדות לניתוח כזה מפני סכנת פיזור תאים ומציעה גם לעמיתיי לעבור לשימוש מלא בשקית בידוד ולהוסיף את הסיכונים של מורסלציה לגרסה הפורמלית של טופס הסכמה מדעת לכריתת רחם עליו המטופלות חותמות לפני הניתוח.

אורלי ברנדס קליין, מומחית ברפואת שנים ויולדות, מנהלת יחידה לגניקולוגיה אנדוסקופית ומנהלת מרפאות בריאות נשים גרנד, בחיפה